PORADNIA PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNA
Łęczna, Al. Jana Pawła II 95
tel. 81 53 153 37, 81 53 153 35
ppp@ppp.powiatleczynski.pl

ZGODA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

Dane osobowe dziecka: 

imię ………………………………………………………………………………………………………
	nazwisko 	……….
	data i miejsce urodzenia 	………..
adres zamieszkania 	………...
PESEL …………………………………………………………………………………………………… 

Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka którego jestem rodzicem/ opiekunem prawnym przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w Łęcznej, w celu rejestracji i realizacji procesów diagnostyczno-terapeutyczno-orzeczniczych osoby zgłaszanej do poradni oraz wydania przez poradnię dokumentów, o które wnioskuję/będę wnioskować, a także na wykorzystanie ich do kontaktu ze mną           w celach informacyjnych dot. w/w procesów. 

…………….……………………………...…..
                                                                                              (data, podpis rodzica/opiekuna prawnego)

Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka 

Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie i rozpowszechnianie przez Poradnie Psychologiczno – Pedagogiczną w Łęcznej wizerunku mojego dziecka utrwalonego w postaci zdjęć oraz filmów umieszczanych na stronie internetowej www.pppleczna.pl podczas uczestnictwa               w zajęciach oraz różnego rodzaju uroczystościach organizowanych dla dzieci przez Poradnie Psychologiczno – Pedagogiczną w Łęcznej.

…………….……………………………...…..
                                                                                              (data, podpis rodzica/opiekuna prawnego)