PORADNIA PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNA
Łęczna, Al. Jana Pawła II 95
Tel. 81 53 15 337, 81 53 153 35
ppp@ppp.powiatleczynski.pl

	Łęczna, dnia …………………...………. 
Wypełnia wnioskodawca 
…………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy) 

…………………………
(adres) 

……………………………
(telefon kontaktowy)

 ……………………………
(adres e-mail) 
       Dyrektor Poradni 
Psychologiczno - Pedagogicznej 
          w Łęcznej 

Wniosek o objęcie dziecka wczesnym wspomaganiem rozwoju 
	Proszę o objęcie mojego dziecka/podopiecznego* 	. 
(imię i nazwisko dziecka) 
	ur. …………………………………………..........w …………………………………………

(data urodzenia) 

(miejsce urodzenia) 

	PESEL dziecka …………………………………………………………………………………
zajęciami terapeutycznymi w ramach wczesnego wspomagania rozwoju. 
Dziecko uczęszcza do ………………………………………………………………………......
                                                                     (nazwa i adres żłobka, przedszkola, szkoły)
………………………………………………………………… grupa: ……………………….
Do wniosku załączam: 
	Opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka nr 	
	z dnia 	wydaną przez 	

……………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna prawnego) 

Oświadczenie wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka przez Poradnię Psychologiczno - Pedagogiczną w Łęcznej  zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  z  dnia 27 kwietnia 2016 r. (ogólne rozporządzenie o  ochronie danych) ), ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000 z późn. zm.) oraz w zakresie wymogów Rozporządzenia MEN z dnia 24 sierpnia 2017 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci (Dz.U. z 2017r., poz. 1635) oraz Rozporządzenie MEN z dnia 7 września 2017 r., wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych orzeczeń i opinii (Dz.U. z 2017r., poz. 1743) w celach diagnostycznych, dydaktycznych, terapeutycznych, orzeczniczych wynikających z nałożonych obowiązków prawnych ciążących na administratorze danych. 

……………………………...................
      (podpis rodzica/prawnego opiekuna) 
Jesteśmy objęci wsparciem następujących instytucji:

•	Sektor medyczny:
•	………………………………………………………………………………………..
•	……………………………………………………………………………………….
•	…………………………………………………………………………………………

•	Sektor społeczny (OPS, MOPS, PCPR):
•	…………………………………………………………………………………………
•	…………………………………………………………………………………………
•	…………………………………………………………………………………………

•	Sektor oświaty:
•	…………………………………………………………………………………………
•	…………………………………………………………………………………………
•	…………………………………………………………………………………………

•	Inne instytucje (stowarzyszenia, fundacje):
•	…………………………………………………………………………………………
•	…………………………………………………………………………………………

	Wyrażam zgodę na kontakt Zespołu Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka znajdującego się w poradni z ww. instytucjami w celu współpracy na rzecz dziecka i rodziny.
…………………………….................
(podpis rodzica/prawnego opiekuna) 

Wypełnia Poradnia 
	Dziecko zostaje objęte zajęciami terapeutycznymi w ramach wczesnego wspomagania rozwoju od dnia ……………………….…. na terenie Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Łęcznej. 

………………………………………
(podpis dyrektora) 

* niepotrzebne skreślić